Mme Melle Monsieur

Nom* :

Prénom* :

Adresse* :

Adresse (suite) :

Code Postal* :

Ville* :

Tél. Domicile :

Tél. Professionnel :

E-mail* :

Date de Naissance* :

(jj/mm/aaaa)

Habitation à assurer :

Maison individuelle Appartement

Nombre de pièces
principales :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Surface Habitable :

m²

Dont pièces de + de 30m² :

Vérandas, Dépendances :

Oui Non

Si oui, Superficie :

m²

Extension Garage :

Si à une adresse différente.

Dommages électriques :

Oui Non

Capital Mobilier :

5000 € 10.000 € 15.000 € 20.000 € 25.000 € 30.000 € 35.000 € 40.000 € 50.000 € Plus

Dont Bijoux :

20% 30% 50% 100%

Je suis :

Propriétaire Co-propriétaire Locataire Bailleur d'une location meublée Occupant à titre gratuit Usufruitier

Type de Résidence :

Principale Secondaire Double

Inhabitation Annuelle :

A + de 90 jours

Aquarium + de 200 L. :

Valeur à Neuf :

€

Si résidence secondaire
indiquez son adresse :

Code Postal :

Commune :

Ma situation personnelle :

Au cours des 36 derniers mois, j'ai déclaré sinistre(s) concernant mon habitation :

L'échéance de mon contrat actuel est fixée au : (jj/mm/aaaa)

Commentaires ou Informations Supplémentaires (si nécessaire) :