Madame

Melle

Monsieur

Nom* :

Prénom* :

Adresse* :

Adresse (suite) :

Code Postal* :

Ville* :

Téléphone :

E-mail* :

Date de naissance* : 

(JJ/MM/AAAA)

Profession* :

LOCAUX :

Qualité Assuré :

Locataire Co-propriétaire Propriétaire Locataire agissant pour le propriétaire

Occupation :

Totale Partielle

Implantation
ZI ou ZA :

Activité Saisonnière :

FONDS :

Qualité Assuré :

Propriétaire Gérant libre Gérant salarié

Nature des Locaux :

Surface totale : 

m²

AUTRES ELEMENTS :

Catégorie Professionnelle :

Commerçant Artisan Profession Libérale Prestataire de services

Contenu Professionnel :

€

Dont Aménagements :

€

Dégâts des eaux :

Contenu Prof.
garanti à :

%

Vol :

Contenu prof.
garanti à :

%

Bris de Glaces :

Garantie en Euros

Devanture :

Options :

Bris de glaces des locaux Bris de glaces des locaux + Enseignes Bris de glaces des locaux + Enseignes + Vérandas

Bris de Machines :

Marchandises en Frigos :

€

Perte d'exploitation CA / HT :

€

Valeur Vénale du Fonds :

€

Perte de revenus :

€

Protection Juridique / RC :

0 1 2 3 4 + Effectif employés

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