Madame

Melle

Monsieur

Nom* :

Prénom* :

Adresse* :

Adresse 1 :

Code Postal* :

Ville* :

Téléphone :

Télécopie :

E-mail* :

APE (Sociétés) :

Type d'emprunt :

Type de Taux :

Objet du Prêt :

Classique Credit-Bail Différé d'amortissement In fine égal ou < 10 ans In Fine > 10 ans Autres ( préciser en commentaires)

Taux Fixe Taux variable

Achat Residence Principale Achat Immobilier Prêt Entreprise Prêt Consommation Autres (préciser en commentaires)

Quelles en sont les modalités de souscription :

1ère Tête

2ème Tête (conjoint)

Nom de l'assuré* :

Profession Exacte* :

Date de naissance* :

Fumeur / Non Fumeur* :

Oui Non

Oui Non

Statut* :

Cadre Assimilé Cadre Salarié Non-Cadre Prof. Libérale Artisan Commerçant Exploitant Agric. Intermittent Retraité Sans Prof.

Cadre Assimilé Cadre Salarié Non-Cadre Prof. Libérale Artisan Commerçant Exploitant Agric. Intermittent Retraité Sans Prof.

Montant du
capital emprunté (1) :

€

Durée du prêt :

En Années

Ou en Echéances

Taux Hors Assurance :

%

Décès / PTIA (2) :

50%      100%

50%      100%

Arrêt de Travail :

Oui        Non

Oui        Non

Franchise :

30 Jours 60 Jours 90 Jours 180 Jours

Options (3) :

Aucune option Garantie chomage (0,2 %) Opt. Prof. médicales

Aucune option Garantie chomage (0,2 %) Opt. Prof. médicales

Commentaires :

(1) Préciser le montant en Euros. Minimum 15.000 euros.
(2) Le plus souvent, pour les achats immobiliers, les banques demandent une garantie décès/IPTA + incapacité à 90 jours.
(3) En fonction de l'amortissement du capital. Par contre, pour les prêts "in fine" ou à différé de paiement, seul est retenu le tarif en % du capital restant dû, sans option incapacité. Dans tous les cas, il est préférable de joindre l'échéancier ou tableau d'amortissement.